工傷死亡賠償協(xié)議書
在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的工傷死亡賠償協(xié)議書 ，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇1
甲方：______________有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人：_________________委托代理人：_________________
乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的.關(guān)系現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：_________________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
母親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
妻子：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_______________元;
四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)______________元;
四、付款方式和付款時(shí)間;
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)委托代理人：_________________乙方：_________________
_____________年__________月__________日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇2
甲方：_________________有限公司
法定代表人：______________
委托代理人：______________
乙方：______________，系受害人_______________之（夫）妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理_______________
死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號(hào)碼：______________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。因公死亡的`善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金_______________元；
二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_______________元；
三、供養(yǎng)親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補(bǔ)償費(fèi)用_______________元；
四、其他費(fèi)用：_________________在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金_______________元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)______________元（大寫人民幣_(tái)______________元整）。
甲方：_________________
乙方：_________________
________年____月____日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇3
甲方：______________________
身份證號(hào)碼：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
乙方：______________________
身份證號(hào)：______________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：______________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)________元。
二、付款時(shí)間及辦法：
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的'，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________見證人（簽字）：______________________
________年________月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇4
甲方：XX有限公司
法定代表人：XXX
委托代理人：XXX
乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理XXX死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號(hào)碼：XXX
甲方單位職工XXX，因工作原因于X年X月X日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。XXX于X年X月X日生，供養(yǎng)親屬情況：
妻子：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
長（次）子（女）：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
父（母）：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
為妥善處理XXX因公死亡的`善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金XXX元；
二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金XXX元；
三、供養(yǎng)親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補(bǔ)償費(fèi)用XXX元；
四、其他費(fèi)用：在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金XXX元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣XXX元（大寫人民幣XXX元整）；
四、上述款項(xiàng)于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號(hào)：XXX
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機(jī)關(guān)留存四份。
甲方：（簽章）
委托代理人：
乙方：（捺印）
身份證號(hào)：
見證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）
X年X月X日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇5
甲方：廣州市______工程有限公司
法定代表人：______，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：劉____，______之父，身份證號(hào)碼：
黃____，______之母，身份證號(hào)碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20________年________月________日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20________年________月________日死亡。________，男，________歲，身份證號(hào)碼：4107__________________2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：______，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：_________ ;
母親：______，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：_________ 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》）、《工傷保險(xiǎn)條例》）、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲）、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商）、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一）、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金）、供養(yǎng)親屬撫恤金）、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二）、自甲）、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲）、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的.權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁）、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省____市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三）、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20________年________月________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四）、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五）、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲）、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六）、違約責(zé)任
1）、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2）、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)）、交通）、通訊費(fèi)）、誤工費(fèi)(每天50元)）、公證費(fèi)）、律師費(fèi)。
七）、爭議解決
甲）、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八）、其他
本協(xié)議自甲）、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：_________
乙方簽字：_________
簽訂時(shí)間：_________
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇6
甲方：_______
法定代表人：__________，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：__，身份證號(hào)碼：______________
乙方之子______系甲方單位的工人，因工作原因于__年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于__年8月7日死亡。______，男，19歲，身份證號(hào)碼：____，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；
母親：__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。
為妥善處理______工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)____元（大寫：_____元整），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于__年8月25日前支付乙方全部賠償金___元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的'授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：______________
乙方簽字：______________
簽訂時(shí)間：_____年__月___日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇7
甲方：馬宗果家屬
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果(身份證號(hào)612524198311275635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結(jié)合國家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負(fù)責(zé)處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補(bǔ)償金額：
1、太平間尸體存放及相關(guān)費(fèi)用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費(fèi)用3080元;運(yùn)尸費(fèi)2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費(fèi)：員工所在單位平均工資3個(gè)月的.補(bǔ)助(3個(gè)月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)：員工所在單位平均工資12個(gè)月的補(bǔ)助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來回車費(fèi)補(bǔ)貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費(fèi)補(bǔ)貼：500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫(yī)院費(fèi)用、安排家屬賓館食宿費(fèi)用，該款由乙方全部承擔(dān)(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權(quán)利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。
五、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實(shí)際地履行補(bǔ)償協(xié)議
七、甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負(fù)責(zé)，與乙方無關(guān)。
八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對(duì)乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會(huì)積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇8
甲方：_________
法定代表人：_________
職務(wù)：
乙方：______，_________之母，身份證號(hào)碼：__________
乙方之子____系甲方單位的工人，因工作原因于_____年____月____日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于_____年____月____日死亡。____，男，____歲，身份證號(hào)碼：_______________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：_________，年齡：_____歲，出生日期：_____年_____月_____日，家庭住址：_____________；
母親：_________，年齡：_____歲，出生日期：_____年_____月_____日，家庭住址：_____________ 。
為妥善處理____工傷死亡的'善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)____的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于____工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者_(dá)___的.尸體運(yùn)回河南省______市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于_____年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為____的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：_____________
乙方簽字：_____________
簽訂日期：________年_____月_____日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇9
甲方：廣州市XXX工程有限公司
法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：劉XX，劉三之父，身份證號(hào)碼：
黃XX，劉三之母，身份證號(hào)碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號(hào)碼：410721XXX2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉XX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：黃XX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的'尸體運(yùn)回河南省XX市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時(shí)間：20xx年8月15日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇10
甲方：1、___（身份證號(hào)：____________）女，___之妻
2、___（身份證號(hào)：___________）男，___長子
3、___（身份證號(hào)：__________）男，_____次子。
乙方：____________________公司
法定代表人：____，職務(wù)：____
委托代理人：___，職務(wù)：____
甲乙雙方就四川攀峰路橋集團(tuán)有限公司勞動(dòng)合同制員工___（男，身份證號(hào)：__________）____年_月__日在__________因____死亡的有關(guān)賠償事宜，依據(jù)國家《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（國務(wù)院第586號(hào)令）等法律法規(guī)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下具體賠償條款:
一、雙方同意按照工傷死亡性質(zhì)處理賠償事宜。
依據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條
一、職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。二、喪葬補(bǔ)助金
標(biāo)準(zhǔn)：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)職工月平均工資。成都市____平均工資為______元；折合為月標(biāo)準(zhǔn)：_____元。
計(jì)算公式：____年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×6=喪葬補(bǔ)助金
____×6=______元
三、一次性工亡補(bǔ)助金
標(biāo)準(zhǔn)：____年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。據(jù)____年__月__日國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站消息，____年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為______元。一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)算公式：____元×20年=______元
以上合計(jì)第二項(xiàng)、第三項(xiàng)合計(jì)金額為：______+______=______元；
四、供養(yǎng)親屬撫恤金：____
___妻子___未滿55周歲，不屬于法定配偶撫恤金領(lǐng)取范圍；需要先向乙方提供A、冉啟志與陳克平法定夫妻關(guān)系證明；B、由國家法定勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的、具有法律效力的“完全喪失勞動(dòng)能力”證明文書，并經(jīng)乙方報(bào)單位參保地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)確認(rèn)并認(rèn)可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標(biāo)準(zhǔn)和年限享受。（雙方出具承諾書__附后）。
2、其他直系親屬撫恤金計(jì)算公式：工亡職工本人工資×30%/人/月=其他親屬撫恤金；因___共有兄弟姐妹三人，對(duì)父母的贍養(yǎng)義務(wù)應(yīng)為子女共同承擔(dān)，此費(fèi)用_____應(yīng)負(fù)擔(dān)三分之一，即：____元/月。
___的母親撫恤金：___元/月_____12月_______年__=______元此款需要向甲方提供___與父母的直系親屬關(guān)系證明并經(jīng)甲方報(bào)單位參保地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)確認(rèn)并認(rèn)可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標(biāo)準(zhǔn)和年限享受。
3、____父親已去世、兒子___、___已成年，不適合領(lǐng)取親屬撫恤金的相關(guān)條件，不予核算。
五、乙方考慮甲方的種種因素，給予甲方一次性補(bǔ)償金總額______元（此款包含直系親屬的安撫費(fèi)、甲方親友奔喪期間車旅費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)、生活費(fèi)等一切費(fèi)用）。由乙方預(yù)付的已發(fā)生的住宿、餐飲費(fèi)用由乙方承擔(dān)，不從上述費(fèi)用中扣除。
六、本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的.賠償金額外，甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)；甲方自愿放棄就雙方中終止勞動(dòng)關(guān)系及補(bǔ)償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤。甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果一致同意。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報(bào)公司人力資源部存檔。本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章（捺印）后即發(fā)生法律效力。涉及到與處理此事有關(guān)的證明、證件等資料由甲方負(fù)責(zé)及時(shí)提供。
附件：
1、戶口簿復(fù)印件;
2、妻子___身份證復(fù)印件及與死者夫妻關(guān)系證明;
3、兒子___、___身份證復(fù)印件及與死者父子關(guān)系證明;
4、母親身份證復(fù)印件、與死者母子關(guān)系證明及授權(quán)委托書；
5、兒媳身份證復(fù)印件、與兒子的夫妻關(guān)系證明及授權(quán)委托書；
6、父親已去世銷戶的證明；
7、死亡證明;
8、火化證明__。
(簽字捺印)：乙方(簽字蓋章)：
簽約時(shí)間：__年__月
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇11
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務(wù)：
丙方：
身份證號(hào)碼：
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限：
年 月 日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；
年 月 日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的'兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
五、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字：
時(shí)間：
乙方簽字蓋章：
時(shí)間：
丙方簽字：
時(shí)間：
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇12
協(xié)議編號(hào)：___________________
甲方：___________________________
法定代表人：_____________________
乙方：___________________________
身份證號(hào)碼：_____________________
簽訂地址：___________________
簽訂日期：______年____月___日
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容，共同遵守：
一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______元；
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的`權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字）_____________授權(quán)代理人：（簽字）______________
地址：____________________________地址：____________________________
郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：_______________________
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇13
甲方：
法定代表人：
職務(wù)：
乙方：
身份證號(hào)碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。__，男，__歲，身份證號(hào)碼：___，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：__，年齡：__歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址：__ ;
母親：__，年齡：__歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址：__ 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省XX市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的`權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
簽訂時(shí)間：__年__月__日
乙方簽字：
簽訂時(shí)間：__年__月__日
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