病理性自戀

時間：2024-10-11 08:00:12 心理疾病

關于病理性自戀

　　你有聽說過，或者身邊有病理性自戀的人嗎?下面關于病理性自戀是小編想跟大家分享的，歡迎大家瀏覽。

　　病理性自戀

　　自戀問題存在于很多精神疾病中：心身疾病，癔癥，強迫性神經癥，焦慮性神經癥——事實上沒有什么精神疾病是不帶有自戀問題的。今天我要講的是自戀性問題在疾病中起了主要作用的自戀性人格障礙。

　　癥狀

　　自戀的病人有些什么痛苦呢?首先，他抑郁。但這并不是真正的抑郁反應。它更像是一種失調的抑郁狀態。病人感到空虛，沒有真正的生活樂趣——他覺得自己像是不真實的。白日夢起了重要作用。他夢想著無限的成功、能力、美貌、和完美的愛。病人很容易受到傷害，有一種被扭曲的自尊，經常感到羞愧。

　　在社交關系中，我們看到他是不能理解別人的需要和情感的。他不知道什么是適切的。他需要無限的贊美，并會去利用別人。他的自我中心和自大的幻想使得他在人際關系中存在問題。他人可能會被理想化，但只是當他們可以提供自戀性滿足的時候，一旦他們讓病人失望了，他們馬上就會被貶低。這種失望引起失控的暴怒發作。在他們迷人的外表下，我們感覺到某種冷漠和生硬。

　　病人維持關系的能力在一個關鍵點上有障礙：不能夠真正地依賴他人，對他人沒有信賴或信任。自戀性人格充滿了不信任和貶低。同時他們受到對他人的強烈的妒忌的折磨。他們可能會是好笑的，但不是真正的幽默。

　　在性方面，被扭曲的關系表現在反常的幻想或缺乏性趣。自戀性人格受各種心身癥狀的折磨或者是擔心生病，有時候病人以一種疑病的方式關注軀體或心理健康。

　　當我們要這些病人講講他們的問題時，他們常常是很模糊的。病人可能會說，“我不知道自己出了什么問題，但是我的生活在根本上出了問題。”

　　從癥狀本身我們是無法斷定潛在的障礙的。更加重要的是自發的移情/反移情。比如說，治療師可能或感到自己的價值得到提升或者說相反地，感到被貶低和羞怯。兩種反應可以被理解為抱怨背后的自戀扭曲。治療師如果注意到他在特別小心選擇干預方式的話，這也會是個線索。這可能是對病人容易受傷害傾向的一種反移情反應。

　　我將給大家概要地講述一下關于自戀的最重要的幾個模式。我將從弗洛伊德的概念開始，然后講科胡特和康伯格的貢獻。接下來我會向大家介紹一下溫尼科特的真實自體這一概念。然后我會談談鑒別診斷的問題，特別是自戀和邊緣障礙的區別。最后要講的是治療。

　　當考慮對自戀這一概念的貢獻時，我們看到這一概念是精神分析最重要的貢獻之一，同時也是最讓人迷惑的。原因在于很多精神分析師發展他們的理論時，沒有與已經存在的概念聯系起來，最后我們就有了一些相互矛盾的概念。我將試著在叢林中找到一條路。

　　在開始之前，我們看到在弗洛伊德之前，自戀被理解為是一種性倒錯，把自己的身體視為性對象的身體。弗洛伊德接受了這種臨床觀點，但對它做了進一步的發展。他增加了如下幾點：

　　——發生學角度：自戀是發展的正常時期，被稱為自體戀階段。

　　——客體關系角度：自戀表明了一種客體選擇的類型：我們愛一個如我們所愿的人或者是愛一個已經成為我們自己的一部分的人。自戀還意味著沒有和外部世界發生聯系，缺乏連結。

　　——自戀和自尊感有關。

　　所有的這些角度是分散的，沒有被整合為一個理論。所以從弗洛伊德開始就產生了困惑。困惑還在持續，因為今天我們并不同意弗洛伊德的一些基本假設。

　　首先是作為發展的一個階段的原始自戀這一概念。弗洛伊德說對自體的投注先于對客體的投注。現代對嬰兒進行觀察的研究結果顯示，開始與客體聯系的時間要遠遠早于精神分析理論所設想的。

　　巴林特(1937)強調了用他的概念“原始的愛”來取代“原始的自戀”。他說，從生命伊始，與他人的令人滿意的關系就是至關重要的。當然嬰兒是無法區別出自己和外部世界的。但是，巴林特說，這并不是自戀，更準確地說，它是與世界的一種不真實的聯系。這種原始的愛自然是完全被動的，而且旨在于與客體融合。這是在孕期和出生后不久母親與孩子的渾然一體的狀態。人類渴望著重獲這種“一體”的狀態，與周圍環境相協調。重新回到這種理想狀態的希望是生活中最強的渴望之一。

　　弗洛伊德和巴林特的區別是很重要的：我們是相信一個人天生與他人連結在一起，還是相信他主要是對自己感興趣，他去尋求與他人的聯系僅僅是因為他為了生存做出的選擇?你能想像得到這也會給治療帶來很大的區別。

　　所以對弗洛伊德的觀點的第一個批判點是原始自戀這一概念。

　　第二個批評是對他理論中暗含的經濟原則：每個人所具有的力比多的量都是有限的，要么朝向自體，要么朝向客體。如果自體已被投注太多，就沒有精神能量-沒有力比多-留給客體了。

　　如幾個作者所指出的，這種假設再也得不到支持了。經驗告訴我們，與低自尊的人相比，高自尊的人可以更深地投入到與他人的關系中。顯然自戀性的投注和客體投注并沒有結合在一起。除此之外，如果一個人和其他人沒有或很少有顯而易見的關系的話，這并不代表其他人在他的幻想中沒有起作用。臨床經驗告訴我們，事實正好相反，自戀性障礙的患者似乎更加依賴于他人。

　　我們正在談論的自體究竟是什么呢?它是在超我和本我之間的某種東西，但并不是自我。它遍布所有的場合。它是個人與客體相對的整體。這是主體把自己當作客體的這樣一個心理瞬間。所以當某人說，我是一個年輕人，我想要出去跳舞，但有時候我害怕年輕的女子-這是關于自體的一個陳述。

　　我想要你們注意的第三點是，對弗洛伊德而言，對自體的力比多投注是一種病理現象，他稱之為自戀。其他人看它則是相反。他們談到“自尊感”并認為我們應該把它理解為一種積極現象。今天對精神分析理論家而言，對自體投注這一概念已經不再引人入勝。今天的問題已經不是量的角度，而更是一個質的角度，不是力比多能量的量，而是在“自尊感是好還是壞”這個意義上的情感狀態。這究竟是好還是壞取決于真實自體和理想自體-被稱為自我理想-之間究竟是相協或是矛盾。這意味著，在我是誰和我想成為什么樣的人之間，我是否能夠處理這之間的差距，以及調節自尊感的機制究竟是什么呢?當我感到悲哀和渺小時我能做什么呢?我可以試圖去貶低別人，試圖強迫別人來贊美我，或者逃進白日夢等。這是自戀障礙者常用的機制。

　　在對自戀進行闡述的人中，還有兩個非常著名的人物，那就是科胡特和康伯格。他們都來自于講德語的國家，在歐洲被納粹占領之后，他們不得不逃亡到美國。

　　閱讀科胡特的理論，我們發現自戀是力比多對自體的投注是他對自戀性人格的定義的核心，他說(1971)：

　　“痛苦主要源于沒有能力在心理上調節自尊并把它維持在一個正常的水平。”

　　他采用弗洛伊德備受批評的原始自戀這一概念，并假設了自戀的發展，而這種發展是與驅力并行的。當孩子非常小的時候，它處在原始自戀的平衡期。但是這種理想狀態受到母親的照料的自然限制的破壞，于是孩子不得不通過發展出夸大和表演性自體的意象來補償那失去了的完美狀態。

　　但這是不夠的。孩子還把喪失了的母親客體的完美性投射到被尊崇的無所不能的自體客體上：理想化的父母意象。

　　這兩種機制在一開始就是并存的。但我們看它們的時候可能會認為它們幾乎是彼此獨立的。在適宜的發展條件下，原始和夸大自體的夸大會逐漸地被馴服，這意味著適應了現實。這個結構被整合到成人的人格中，并為我們的自我適應的行動和我們的自尊提供驅力能量。

　　與此同時，理想化的父母意象被整合進成人人格中，也變成了它的一部分。而它是這樣工作的：當孩子被照顧的時候，會感到挫折-這是非常自然的，因為沒有一個母親是完美的。如果這些挫折不是太讓人受挫的話，僅僅是小小的挫敗，孩子會逐步地撤回對它的投注。很重要的是，挫折不是太大。否則孩子會被迫把所有的投注從令人失望的父母那里撤回。如果挫折僅僅是一部分的話，孩子可以內化母親的功能-首先是她減輕孩子生理或心理緊張的能力-從客體到自體。科胡特把這個運作過程稱為轉換性內化-這是正常的發展。(過渡客體)。

　　但是如果孩子在與母親的自戀性和諧上嚴重受傷的話，夸大自體就不能在面對現實中被馴服。它以原始的形式保存，并要求夸大需求得到滿足。如果孩子體驗到來自被尊崇的父母的創傷性的失望的話，理想化的父母意象也會以未加修飾的形式保存下來。然后它就不能被轉化成為減輕緊張的結構。它可能會繼續作為原始的過渡性客體存在下去，以維持自戀性的平衡。

　　這些障礙還會發生在移情情境中。無論是夸大自體被重新激活，我們觀察到被稱為鏡映移情的情境，即“我是完美的，而你意識到我有多完美”，還是自我理想客體的重新激活導致一種理想化的移情：“你是完美的，但我是你的一部分。”

　　所以我們看到科胡特認為病理性自戀是一種被中斷的成熟過程。

　　康伯格對病理性自戀的理解是不一樣的，他視其為一種防御結構：

　　——在生命的最初幾年巨大的挫折

　　——或者素質上巨大的攻擊驅力

　　——或者也是素質上的-對焦慮的承受力太差以致無法處理攻擊沖動

　　所有這些會導致巨大的口欲期攻擊的形成，而這是必須被防御的。這種挫折通常是孩子的需要被父母的需要濫用了。結果孩子害怕涉入到更深的關系中。換言之，對變得依賴的恐懼出現了。

　　對兩種危險的防御結構——攻擊和依賴——是各種各樣的自體和客體表象的融合：自我理想，理想客體和真實自體。讓我們通過如下的闡述來記住我們想要表達的。

　　真實自體是我所感受到的自己——我究竟是怎么樣的(我們的例子：“我擔心被年輕的女子拒絕，因此我不出去跳舞”)。自我理想是我所想要成為的樣子(“我想要有自我意識，強大，并能夠讓別人來愛我。”)理想客體是我所尊崇的另一個人。

　　這三個意象或表象融合在一起了。新的結構被稱為夸大性自體。與此同時自體不被接受的側面被投射到外部的客體上，并被加以貶低。這是擺脫內疚感和偏執性恐懼的方式。

　　現在我們來簡潔地陳述一下，在康伯格的眼中，自戀的病人描述自己的方式：

　　“我是偉大的。我不需要因為沒有滿足其他人的期望而擔心被他們拋棄。我很偉大，而且能夠滿足所有的期待。其他人永遠也達不到我所擁有的完美程度。這就是我對他們完全不感興趣的原因。唯一的事情是我必需防御他們對我的妒忌。”

　　通過這樣的防御過程，對依賴的害怕就能得到控制。在真實自體和自我理想之間的差異-這意味著在我是什么樣的和我想要是什么樣的之間的距離-沒有被感覺到。哀悼和內疚感沒有上升到意識。結果是內在世界的貧乏。有自戀性人格的人常常不能說“對不起“或者”謝謝“，因為這意味著他們是不完美的。因為這些人無法生活在比較深的關系中，他們感覺他人是蒼白而且缺乏生機的。結果是內在的空虛感。

　　在治療自戀性障礙的病人時，康伯格注意到在自戀性的夸大和難以接近與偏執性焦慮之間的交替。病人并不把治療師感受為一個獨立的人。自戀的病人無法接受從治療師那里來的好東西。源于破壞性的攻擊的深刻的妒忌和內疚感會變得難以忍受。病人退縮到一個“輝煌的隔離”世界中，這樣他就不必意識到有人會激起他內心的某種東西。這就是為什么治療和所有可能的改善都得被貶低。

　　這種阻抗在治療的很長時間都會是很顯著的。病人會告訴治療師，他是多么的無能，治療毫無意義。但奇怪的是，病人會規律、準時地前來治療。

　　現在我試著簡短地總結一下科胡特和康伯格的概念的主要區別。

　　在科胡特看來——如我所說的——自戀是兒童發展階段的一種固著，發展在某種程度上被凍結了。

　　對康伯格而言，自戀是完全由自我重新創造的防御過程。

　　對他的觀點的證據是，我們觀察到小孩子的自戀是完全不同于成年病人的自戀的。他提了以下幾點：

　　1.正常嬰兒的夸大幻想是更加現實的。

　　2.孩子并不只是對批評、失敗或內疚有嚴重反應。他們也能夠表達深刻的愛，感激和對別人感興趣。但首先，他們能夠發展出對相關客體的依賴。

　　3.孩子的要求指向真實的需要。嬰兒需要食物，愛，安慰和舒適。病理性自戀以難以企及的期待來表達自己。

　　4.通常孩子不會貶低他人，而是以溫暖和愉悅的方式與別人建立聯系。

　　5.嬰兒對占有和能力的需求不是排他的，而是要變得可愛，能夠被他愛的人和他希望愛他的人所接受。

　　所以我們看到，病理性的自戀不可能與童年期自戀一樣。

　　盡管對科胡特的概念有這么大的批評，我想他很大地增加了我們對自戀性人格障礙的理解。從另一方面講，康伯格的概念不足以解釋病理性自戀的所有方面。他的表述指的是夸大自體起了重要作用的病理性自戀形式。其他的一些情況，如強烈的自卑感很突出時，就需要不同的解釋模式。

　　溫尼科特是以孩子為工作對象的英國精神分析師，他提出的真實和假自體的概念把這兩個概念給連結了起來。他把這個過程描述為：

　　“真實自體”的發展需要母親的存在，而母親是要能夠理解嬰兒的需要的。她接收到孩子的自發的姿勢、動作，并通過自己的反應賦予它們意義。如果她不能適應孩子，他就被迫地去適應母親發出的信息并試圖去滿足母親的需要。這是假自體的起源。有這樣一種發展的人在試圖調節他的自尊感的時候，會持續地依賴他人，他是特別脆弱的因為他沒有其他的肯定來源。作為對產生問題的對話的反應，嬰兒建立起夸大自體，結果也會是非常的脆弱。他知道自己的盔甲是不堪一擊的，因此需要永恒的穩定。無能、不安全感和反應性的憤怒威脅著自體，結果是一種根本性的痛苦，這是自戀障礙的最重要的特點。有些病人試圖通過尋求自戀性的給養、在幻想中過度補償、與理想化的人認同、強迫性的虛假的性如色情狂來重建安全感。而這些——如我們所知——是夸大自體結構。

　　你們聽了很多關于病理性自戀的內容，但是否存在正常的自戀呢?

　　回答是肯定的。那么它是什么樣的呢?

　　首先一些外部特點可以幫助避免病理性自戀：獲得力比多滿足的可能性，如性和身體健康;社會成功和智力及文化上的興趣的實現等。

　　接下來我們可以說，當真實自體和自我理想之間的差距不是太大的話，良好的自尊感就能發展出來。自我理想必需是現實的，而且這個人要能夠承認這樣一個事實，即有些夢想永遠不能實現。正常自戀者能夠從內在充實自己的自尊(記得上次你是怎么成功的，你試著去邀請一個女子共舞并被接受了)。這意味著在一定程度上獨立于他人。

　　獲得安全感的基礎前提之一是母親和嬰兒間的和諧相處。這意味著，在童年早期，沒有巨大的挫折，沒有素質性的巨大的口欲期攻擊性或對攻擊沖動的恐懼的承受力不足。那么口欲期的攻擊性沖突就不會太大，以致要通過融合自體和客體表象來應對，或者用科胡特的話說，這個人就不需要夸大自體和理想化的父母意象。當自我理想不必與其他的自體-客體表象融合的時候，它就可以以正常的方式朝向現實的理想發展。那么現實和理想間的差距就會變小。帶著很多美好體驗的與母親的和諧關系被內化了。這些美好的客體表象形成了一種內在的佑護，伴隨著這個人前行。

　　鑒別診斷

　　我們如何來鑒別病理性自戀和其他的心理疾病呢?這必須從兩個方向加以考慮：在上面的是神經癥(最成熟的心理疾病)，其下則是邊緣障礙(一種嚴重的扭曲狀態，但沒有精神病那樣嚴重)。讓我們從核心問題，防御機制及達到的自體整合水平來展開討論。

　　1、核心問題

　　神經癥病人要應對的是俄狄浦斯沖突、閹割焦慮和內疚感。

　　自戀性人格的主要問題在于自尊的調節。

　　邊緣性人格要防止心理的瓦解。

　　你們會注意到從邊緣障礙到神經癥，疾病的嚴重程度在上升，

　　從瓦解(邊緣障礙)經過平衡的調節(自戀障礙)到沖突(神經癥)。

　　2、防御機制

　　另一個重要的標準是自我的功能水平和防御機制，也是從邊緣障礙上升到神經癥。自戀和邊緣障礙的病人使用原始的防御機制：理想化，投射性認同，投射和分裂;神經癥病人使用潛抑、回避、否認和升華的防御機制。

　　3、達到的自體整合水平

　　自戀性人格和神經癥病人有整合的自體，即便自戀者的自體是高度病理性的。邊緣性人格的病人的自體和客體表象都是破碎的，通過分裂的機制這些被分開了。

　　4、自戀和神經癥病人的主要區別在于自我理想的結構和功能不同。

　　自我理想是從理想化的父母意象和理想化的自體意象不斷調整而來。在個體與它相協的情況下，它是自戀滿足的來源。自然個體并不是總是與它相協的。自戀的病人試圖通過創造統一體(自我理想，真實自體和理想客體)來避免不相協的體驗。這樣的話就不會產生什么不一致了。

　　對神經癥病人而言，自我理想的功能是完全不一樣的，它并沒有與真實自體融合。有時候它是幼稚的，因為這樣可以防御源于沖突的恐懼和內疚感。清潔和完美的理想保護強迫性神經癥者免于施虐沖突，或者美貌和很有能力的理想幫助癔癥病人應對俄狄浦斯沖突下的自卑感。

　　治療

　　我將以治療結束本次的講座。這個問題是最重要和復雜的，所以我只是給你們講一些關鍵點。學習治療的過程必須在督導下進行。

　　從我們今晚所聽到的，很明顯的是對這些病人的治療會促進真實自體的成熟。在此，科胡特的技術是有幫助的。治療師必須接受病人的所有的移情，無論是理想化移情還是鏡映移情。當治療師就像一個很能理解的母親，能夠看到——鏡映孩子——病人所呈現的一切，自然治療師就很好地意識到這種移情會是一種防御結構。這里我們又接近康伯格了。他的防御源于假自體的存在，而假自體的形成是為了抵御無能、不被愛、不安全和反應性憤怒的感覺。要讓病人看到這種防御的功能。通過這種方式，他可以接近他的真實自體。

　　如果通過共情來鏡映病人的感情的話，共情總是有限的，結果是病人受到了挫折。這些挫折不能大到引起新的創傷。所以通過轉化性內化，就有可能讓病人獲得一個更加成熟的結構。

　　對于康伯格而言，病理性自戀是一種防御結構，他的治療是不同的。他強調了關注攻擊性沖突的必要性。治療師必須系統地闡釋理想化和攻擊，兩者都存在于移情中。攻擊的表達方式可以是沉默、遲到、不接受治療師的任何解釋等。通過反移情你可以發現這些行為是否有攻擊性。

　　我們的目標是讓病人意識到，他有理想化和貶低治療師的沖動。這種貶低可以使病人回避那被防御了的情感：暴怒和妒忌，治療師對這種情感的反應可能是報復。這是病人所害怕的：報復和內疚感。而這必須讓他意識到。同時他還害怕變得依賴，這表現在他試圖完全控制治療師，通過這，他的攻擊似乎也被控制住了。這就好像病人要說，“要么你是我所需要的樣子，要么你就別再存在下去。”

　　對治療師的不真實的理想化、失望、自戀性退縮的種種的動機和貶低，所有的這些必須被謹慎、仔細地分析。

　　但是-當然-并不是只存在負移情。病人還有認同治療師、傾聽他、與他共同去探索自己的沖動。但是這些功能常常是被分裂的，因為它們不是什么夸大、了不起的東西。

　　通過意識到自體的這些側面并接納和拓展它們，病人可以改變他的負性的自體意象。

　　如果攻擊性沖動沒有被修通的話會發生什么呢?在這種情況下，病人在社會功能上會有所改進，他的人際關系會比以前深刻，因為他能更好地理解其他人。他的野心會下降，不安和厭倦感也會減少。然而，病人還是缺乏深刻的共情性理解他人的能力，無法和別人建立起成熟的愛的關系。

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