醫院醫保管理制度
在現實社會中，越來越多人會去使用制度，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。這些規則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。大家知道制度的格式嗎？以下是小編幫大家整理的醫院醫保管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫院醫保管理制度1
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的.醫療服務。
5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
醫院醫保管理制度2
特殊病種管理制度
(一)醫保特殊病種管理制度
1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。
(二)農保特殊病種管理制度
1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結核輔助治療。
(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷
醫保床位管理制度
1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。
2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫保報銷范圍的.意見。
3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。
4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;
(3)心臟復蘇后;
(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。
醫保入出院登記制度
1.醫生開出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。
4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。
5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。
醫保醫療費用管理制度
1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。
3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。
4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。
5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務。
2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。
4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。
6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。
7.醫保管理人員做好醫務人員
醫院醫保管理制度3
一、醫保辦工作制度
1、認真執行省、市基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策和醫院規章制度，加強醫療保險管理服務協議履行和技術補償方案操作工作的管理和監督，維護國家、患者、醫院利益。
2、建立健全醫院醫療保險管理制度和操作流程，指導臨床科室及相關人員嚴格規范履行服務協議。
3、認真審核、審批參保就診人員特殊檢查、特殊治療項目的申請，審核家庭病床、慢性病雙向轉診資格。
4、根據醫療保險管理服務協議、新農合技術補償方案規定，定期組織人員檢查門診處方、住院病歷，發現問題及時反饋整改。進行費用動態分析，發現異常，提出管理意見。
5、配合醫院做好市、縣基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策的宣傳，協調、處理參保人員診療過程中的疑難問題。
6、負責與上級管理部門的溝通、協調，辦理費用對賬等工作。
7、組織人員整理、歸集醫保處方及費用報表，確保各種資料的真實與完整。
8、配合上級管理部門、醫院完成各項檢查。
二、核驗醫保卡制度
1、門診醫師接診時，收費員結算時，必須認真核實就診者醫保卡，發現持非本人醫保卡就診者，應婉言拒絕提供門診或住院醫療醫保服務。
2、參保人住院，辦理入院手續時，住院登記處應登記病人的費別，并到醫保窗驗卡，病人入院后所住科室接診醫師核實參保患者醫保卡。
3、病人出院時，應由主管醫生在病歷首頁右上角注明“人卡相符”并簽署醫師姓名與時間，否則，出院處應拒絕給病人辦理出院手續。如果主管醫生未在病歷首頁上注明“人卡相符”，出院處辦理出院的，由此引起的后果由出院處負責。
三、參保人員出入院管理制度
1、保證需要住院的參保人得到及時的治療；杜絕將應當在門診檢查治療的輕病人收住院或掛名住院；禁止將不符合急、危、重癥的病人收入重癥監護（ICU等）病房。
2、及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，禁止強行讓不該出院的病人提前出院。
3、符合住院標準的參保人入院時按“核驗醫保卡制度”中規定相關流程執行。
4、參保人出院時，由病區主管醫師在患者住院首頁的右上角，注明“人卡相符”四個字，并簽署醫師姓名與時間，住院處憑患者“出院記錄”、“住院疾病情證明書”等資料辦理出院結帳手續。
四、參保人市內外轉診制度
1、參保人員需要市內外轉診時，應在醫院內填寫《市內外轉診申請表》，經醫生審核后，由醫院醫保辦辦理轉診手續。
2、參保人員市內外轉診的費用，按照醫保規定執行。
一）參保人在需要就醫時應前往市內的指定醫療機構。
二）如果參保人需要前往市外指定醫療機構就醫，必須先到本市指定醫療機構開具異地就醫介紹信，辦理相應手續。
三）本院沒有市外轉診手續的授權，因此需要市外轉診的患者應前往具備資格的定點醫院辦理手續。
四）本院暫無能力診治危重病人或疑難病人，需要轉診的患者可辦理出院轉診手續。
一）嚴格按照基本醫療保險和新農合用藥范圍列表中的藥品使用，遵循藥品說明書的使用要求，并執行國家、省、市有關藥品價格的政策規定。
二）醫生在門診、住院治療（包括出院帶藥）時，應掌握和控制藥品種類和藥量，嚴格按照協議和《處方管理辦法》的規定執行。未經醫保中心核準的藥品不能計入醫保記帳。
三）醫院藥劑科應配備醫保中心公布的屬于本院專科用藥的西藥品種70%以上，中成藥品種50%以上，基本醫療保險藥品目錄內藥品應達到300種以上，以保障患者的藥品供應。
四）醫保用藥應遵循“因病施治、合理用藥”的原則，首選目錄內療效好、價格不高的普通藥；嚴格控制使用貴重藥、進口藥；不濫用輔助藥；使用自費藥必須征得患者同意并簽字。急診處方不超過3日用量，一般處方不超過7日用量，慢性病、特殊病等適當延長需注明理由并簽字；住院病人出院帶藥不超過7日用量。
五）醫生應嚴格掌握藥物適應癥，用藥必須與診斷相符。
六）自費藥品費用比例應控制在總藥品費用的10%以內。
七）醫保處方或治療單的背面應貼附收費并單獨保存，以備檢查。
八）相關職能科室應嚴格執行國家、省、市有關藥品管理的法規，執行藥品價格政策，杜絕假藥、劣藥售出。
為保障參保人的`權益，醫生在診治時應盡可能使用醫保目錄內的藥品或項目。如果需要使用自費藥品或診療項目，必須先征得參保人或其家屬的知情同意并簽字。應以甲類、乙類目錄藥品為主，盡量避免使用統籌外藥品。
二、參保人使用統籌外藥品、診療項目、自費材料以及進行特殊檢查、治療和服務設施時，必須先征得參保人或其家屬的同意，并簽署“知情同意書”。
三、醫院每月定期檢查自費藥品和項目簽字制度的執行情況。
八、特診特治審批制度
一、如果患者有重大疑難疾病，常規檢查無法確診，一般治療無效，才能申請特檢、特治。
二、確實需要特檢、特治的病人，必須先填寫申報單并由病人簽字，最后由醫保辦審批蓋章。
三、嚴格控制重復特檢，如果確實需要復查，必須按照醫囑批準后進行。否則，檢查費用將全部由患者自行承擔。
四、特殊治療必須嚴格掌握疾病指征，如果沒有適應癥，就不能申請特治。否則，醫藥費用將不予報銷。
九、使用高價值醫用耗材、檢查或貴重藥品的審批和告知制度
一、大型設備檢查治療、高價值醫用消耗材料和進口或貴重藥品的使用必須合理，并且必須嚴格掌握適應癥。
二、單價超過200元的醫學檢查、貴重藥品和高價值醫用消耗材料必須實行審批和告知制度。在使用之前，必須先告知患者或被授權人，并征得他們的同意并簽字。然后填寫本院使用高價值醫用耗材和進口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報醫院主管領導審批同意后方可使用。
三、專門的醫保科核查人員會定期核查醫學檢查、治療、收費和高價值醫用耗材的使用情況。
四、如果發現不合理的醫學檢查、治療、收費和高價值醫用耗材的使用情況，或者未按規定審批使用的情況，將按照醫院獎懲條例進行處罰。
六、門診慢性病管理規定
為保障門診慢性疾病患者的合理醫療需求，更好地為參保人員提供服務，根據《南寧市城鎮職工基本醫療保險門診嚴重慢性病管理實施辦法》的要求，我院制定了門診慢性疾病管理制度，具體如下：
一、門診嚴重慢性病的病種范圍包括：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、甲亢、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、精神病（限于精神分裂癥、偏執性精神障礙）（區）、再生障礙性貧血（區）、器官移植后抗排斥免疫調劑治療（區）、類風濕性關節炎（市）。
二、門診嚴重慢性病的申請審批程序：
參保人員如患有門診嚴重慢性病，需先填寫《門診嚴重慢性病申請審批表》，并提交醫院疾病診斷證明書、近期病歷病史、臨床化驗單和輔助檢查單等復印件作為申請材料。醫保辦會將申請材料送交市醫療保險經辦機構進行審核。
經市醫療保險經辦機構評審認定并發給《門診嚴重慢性病治療卡》后，參保人員方可在定點醫療機構進行門診嚴重慢性病診治。定點醫療機構在為門診嚴重慢性病參保人員診治時，必須書寫門診病歷，并使用有“門診嚴重慢性病專用”印章的處方箋書寫處方。其他非本人選定的定點醫療機構和藥店不得使用《門診嚴重慢性病治療卡》。
門診嚴重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉借他人或幫助他人開藥。醫師在診療工作中，應堅持實事求是的原則，嚴格規范醫療文書書寫，病歷中應詳細記錄患者癥狀、體征及治療情況，根據病情合理檢查，合理用藥。門診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍嚴格按照《門診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍》的規定執行。
對于投訴管理制度，醫保辦負責接待參保人員的投訴，受理投訴范圍包括與本院有關的醫保服務、醫保診療、醫保用藥、醫保結算等方面事宜。建立投訴記錄本，由受理人員對投訴進行調解和處理并進行相關記錄。以事實為依據，以法律、法規為準則，公正處理投訴，保護雙方合法權益。投訴內容涉及其他部門的，與相關部門協調解決。影響較大、疑難復雜的投訴上報醫院處理。投訴處理完畢后，相關資料留檔備查。
為了控制醫療保險費用不合理增長，及時發現并處理工作中存在的問題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。醫療保險應遵循“四基”醫療原則，即“基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費”，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格出、入院標準，禁止過度服務，嚴禁掛床住院行為。
二、醫療服務規范
為了保障醫保病人的權益，嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥，以及與病情不符的檢查、治療、用藥。同時，也嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院等行為。
三、知情同意制度
門診醫師每張處方超過100元時，必須征得參保人的知情同意并簽字。若未能按規定執行，將按照相關規定進行處罰。
四、自費藥品及診療項目費用控制
各科室應自行控制調節醫保病人的自費藥品、自費診療項目費用，確保其不超過醫療總費用的10%。如因不執行而受到處罰，將按實際處罰金額的60%直接在科室獎金效績工資中扣除，15%直接在個人效績工資中扣除。
五、醫保處方和病歷檢查
醫保辦每月將按照“醫保處方檢查管理制度”和“醫保病歷審查制度”進行醫保處方和病歷檢查。如發現存在問題，將在次月反饋到相關科室，并限期整改。
六、數據分析和預警
醫保辦每月將分析門診及住院用藥比例、現金支付、門診人均費用、住院人均費用等數據。如同比發現增長10%，將按屬異常及時主管領導匯報，并向全院通報提出預警。醫保辦將分析原因，如發現違反相關規定的情況，將按照醫院獎懲條例進行處理。
醫院醫保管理制度4
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的`身份證明文件的復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。
醫院醫保管理制度5
（一）門診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的'IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫院醫保管理制度6
為了更好的服務于廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，確保醫保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫保檢查組，幵制定相關管理辦法。
一、醫保檢查組成員：
組長：馬勇杰
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統計醫保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫保住院患者在床情況。
2、檢查組發現醫保住院患者不在床一次，罰責仸醫生100元，將罰款單當日報送財務。（注：上級部門檢查發現醫保住院患者不在床，一切經濟、行政處罰由科室主仸承擔。）
二、醫保住院患者管理辦法：
1、醫保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹證復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫保卡是否相符。
2、對急診住院，或未帶醫保卡的患者，病區需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫保卡，更改醫保類別。
3、若發現用他人的醫保卡冒名就診的，或參保人員將本人的醫保卡轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經辦機構處理。
4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫保支付范圍的，不能以醫保類別就醫。
5、嚴栺控制參保患者的醫療費用，規范實施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經發現嚴肅處理。
6、參保患者出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
7、嚴栺執行抗生素使用挃導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，幵取消醫保處方權。
8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。
9、嚴栺按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。
11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫用材料價栺時，應核對數據庫的'材料單價，如有疑義，及時和醫保科聯系。避免產生物價爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。
12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫保科審批同意后的項目表留存保管。
13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室費用；
14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經醫保辦審核同意后，到入出院處做更改。
15、與我院有協議的外地醫保患者，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理。患者出院后，將全套資料帶回外地報銷。
16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。
本管理辦法最終解釋權在醫保科。以上管理辦法請各科室嚴栺執行，幵管好科室的實習醫生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經濟損失，將由科室主仸承擔責仸。
醫院醫保管理制度7
1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。
2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。
3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據州人社醫療相關文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的6%以內。
4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。
5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。
6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的.參保患者，應開具轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。
7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的；
(二)應當由第三人負擔的；
(三)應當由公共衛生負擔的。
8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按年度人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就醫，
應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。
醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程
為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：
經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單↓
醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）↓
外出檢查↓
護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章↓
經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案↓
經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據，記賬發票丟失院部不予退款。↓
報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款
注：
1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。
2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。
醫院醫保管理制度8
為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。
醫保衛生材料審批管理制度：
1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。
2、審批流程：
（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。
（2）財務科根據相關規定，審核并簽署意見。
（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。
3、已經審批的`衛生材料再次使用時無需審批。
4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。
財務管理制度：
一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的各項任務。
六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。
醫院醫保管理制度9
一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議,按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的'各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理,規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定,確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。
醫院醫保管理制度10
1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的'維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
醫院醫保管理制度11
院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動，加強科室規范化管理，促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。
三、行政查房查看內容：
主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
（一）行政管理組：
主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。
（二）后勤保衛組：
主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。
（三）醫療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的.
執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。
（四）護理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。
六、對在查房中發現的問題，要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動。
九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執行。
醫院醫保管理制度12
1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的.城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。
4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
醫院醫保管理制度13
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的'，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫院醫保管理制度14
受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公布如下：
一、學生基本醫療保障適用對象、范圍：
1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，并取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。
2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。
二、校醫院就診規定：
1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。
2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。
3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認為沒有必要的醫學檢查。
4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限為十個工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關手續。
5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。
6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。
7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。
8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。
9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。
10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校后經審核確系醫學范圍急診并符合相關規定，可報銷80%。
11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。
12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，并由學校及時到所在區縣經辦機構辦理注銷登記手續。
三、轉診：
1、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。
2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。
3、本校定點轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。
4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。
5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷。
四、住院：
1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。
2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。
1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。
2）集中登記后由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審核通過后，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。
3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。
五、門診大病
1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的`門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。
2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當重新開具門診大病憑證。
3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。
六、門急診醫療費用報銷范圍和方法：
1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。
2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。
3、學生在不屬本校定點的醫院，但屬于醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審核確屬醫學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。
4、審核時間、地點：
徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。
奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。
5、報銷取款時間、地點：
周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處
6、學生普通門急診醫療費用報銷范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
7、普通門急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。
七、不屬大學生基本醫療保障范圍的費用：
1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發、植發、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。
2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發生的醫療費用均不報銷。
3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
八、醫療保障管理：
1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監督審核。
2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發布的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。
4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。
醫院醫保管理制度15
（醫保管理部分）
1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的.真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。
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