中醫(yī)助理醫(yī)師考點(diǎn)：小兒麻疹推拿手法
疹前期：推攢竹，分推坎宮，推太陽(yáng)，擦迎香，按風(fēng)池，清脾經(jīng)，清肺經(jīng)，推上三關(guān)，揉肺俞。
出疹期：拿風(fēng)池，清脾經(jīng)，清肺經(jīng)，水中撈月，清天河水，按揉二扇門(mén)，按肺俞，推天柱。
恢復(fù)期：補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)肺經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，揉中脘，揉肺俞，揉胃俞，揉足三里。
病因
麻疹病毒屬副黏液病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒。直徑約100～250nm，衣殼外有囊膜，囊膜有血凝素(HL)，有溶血作用。麻疹病毒有6種結(jié)構(gòu)蛋白;在前驅(qū)期和出疹期內(nèi)，可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒。麻疹病毒只有一個(gè)血清型，抗原性穩(wěn)定。此病毒抵抗力不強(qiáng)，對(duì)干燥、日光、高溫均敏感，紫外線、過(guò)氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等對(duì)麻疹病毒均有殺滅作用，但在低溫中能長(zhǎng)期存活。
臨床表現(xiàn)
1.典型麻疹可分以下四期
(1)潛伏期約10日(6～18天)。曾經(jīng)接觸過(guò)麻疹患兒或在潛伏期接受被動(dòng)免疫者，可延至3-4周。在潛伏期內(nèi)可有輕度體溫上升。
(2)前驅(qū)期也稱發(fā)疹前期，一般為3～4天。表現(xiàn)類(lèi)似上呼吸道感染癥狀：①發(fā)熱見(jiàn)于所有病例，多為中度以上發(fā)熱;②咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等，以眼癥狀突出，結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線(Stimson線)，對(duì)診斷麻疹極有幫助。③麻疹黏膜斑，在發(fā)疹前24～48小時(shí)出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，開(kāi)始僅見(jiàn)于對(duì)著下臼齒的頰黏膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失可留有暗紅色小點(diǎn);④偶見(jiàn)皮膚蕁麻疹，隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失;⑤部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退、精神不振等。但體溫稍有下降。嬰兒可有消化系統(tǒng)癥狀，嘔吐、腹瀉等。
(3)出疹期多在發(fā)熱后3-4天出現(xiàn)皮疹。體溫可突然升高至40～40.5℃，皮疹為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，出疹順序也有特點(diǎn)：始見(jiàn)于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時(shí)內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情嚴(yán)重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部水腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)淤點(diǎn)者。全身有淋巴結(jié)腫大和脾腫大，并持續(xù)幾周，腸系膜淋巴結(jié)腫大可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。闌尾黏膜的麻疹病理改變可引起闌尾炎癥狀。疾病極期特別是高熱時(shí)常有妄、激惹及嗜睡狀態(tài)，多為一過(guò)性，熱退后消失，與以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥無(wú)關(guān)。此期肺部有濕性羅音，X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多。
(4)恢復(fù)期出疹3～4天后皮疹開(kāi)始消退，消退順序與出疹時(shí)相同;在無(wú)合并癥發(fā)生的情況下，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)，體溫減退。皮膚顏色發(fā)暗。疹退后，皮膚留有糠狀脫屑及棕色色素沉著，7～10天痊愈。
2.其他類(lèi)型麻疹
(1)輕癥麻疹毒力減低型麻疹病毒感染，多見(jiàn)于在潛伏期內(nèi)接受過(guò)丙種球蛋白注射者，或小于8個(gè)月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕。麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏。病程約1周，無(wú)并發(fā)癥。
(2)重癥麻疹發(fā)熱高達(dá)40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹融合呈紫藍(lán)色者，常有黏膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹。皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高。
(3)無(wú)疹型麻疹注射過(guò)麻疹減毒活疫苗者可無(wú)典型黏膜斑和皮疹，甚至整個(gè)病程中無(wú)皮疹出現(xiàn)。此型臨床診斷較難，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。
(4)異型麻疹此為非典型麻疹，接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無(wú)口腔黏膜斑。出診順序：皮疹從四肢遠(yuǎn)端開(kāi)始延及軀干、面部，呈多形性;常伴水腫及肺炎。國(guó)內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類(lèi)型少見(jiàn)。
(5)成人麻疹由于麻疹疫苗的應(yīng)用，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加。與兒童麻疹不同處為：肝損壞發(fā)生率高;胃腸道癥狀多見(jiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛;骨骼肌病，包括關(guān)節(jié)和背部痛;麻疹黏膜斑存在時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)7天，眼部疼痛多見(jiàn)，但畏光少見(jiàn)。
3.并發(fā)癥
(1)喉、氣管、支氣管炎麻疹病毒本身可導(dǎo)致整個(gè)呼吸道炎癥。由于3歲以下的小兒喉腔狹小、黏膜層血管豐富、結(jié)締組織松弛，如繼發(fā)細(xì)菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴(yán)重者可窒息死亡。
(2)肺炎由麻疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎。支氣管肺炎更常見(jiàn)，為細(xì)菌繼發(fā)感染所致，常見(jiàn)致病菌有肺炎鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等，故易并發(fā)膿胸或膿氣胸。艾滋病病人合并麻疹肺炎，常可致命。
(3)心肌炎較少見(jiàn)，但一過(guò)性心電圖改變常見(jiàn)。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥①麻疹腦炎發(fā)病率較低，一千個(gè)麻疹病兒中有1～2個(gè)患此病。多在出疹后2～5天再次發(fā)熱，頭疼、嗜睡、驚厥、突然昏迷等癥狀。外周血白細(xì)胞增多，腦脊液改變?yōu)椋杭?xì)胞數(shù)輕、中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白增多，糖正常。病死率達(dá)10%～25%;存活者中20%～50%留有運(yùn)動(dòng)、智力或精神上的后遺癥。②亞急性硬化性全腦炎是一種急性感染的遲發(fā)性并發(fā)癥，表現(xiàn)為大腦機(jī)能的漸進(jìn)性衰退，病情嚴(yán)重，預(yù)后差。但發(fā)病率極低，約為百萬(wàn)分之一;在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前4～8年有典型麻疹史，并完全恢復(fù)。85%起病在5～15歲，開(kāi)始癥狀很隱匿，有輕微的行為改變和學(xué)習(xí)障礙，隨即智力低下，并出現(xiàn)對(duì)稱性、重復(fù)的肌陣攣，間隔5～10秒;隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)各種異常運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能障礙，有共濟(jì)失調(diào)、視網(wǎng)膜病、視神經(jīng)萎縮等;最后發(fā)展至木僵、昏迷、自主功能障礙、去大腦強(qiáng)直等。病程快慢不一，大部分病人在診斷后l～3年死亡，個(gè)別能存活10年以上。③其他格林-巴利綜合征、偏癱、大腦血栓性靜脈炎和球后視神經(jīng)炎均少見(jiàn)。
(5)結(jié)核病惡化麻疹患兒的免疫反應(yīng)受到暫時(shí)抑制，對(duì)結(jié)核菌素的遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)消失，可持續(xù)幾周，使原有潛伏結(jié)核病灶變?yōu)榛顒?dòng)病灶，出現(xiàn)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，甚至播散而致粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。
(6)營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥麻疹過(guò)程中由于高熱、食欲不振，可使患兒營(yíng)養(yǎng)狀況變差、消瘦;常見(jiàn)維生素A缺乏，角膜呈混濁、軟化，且發(fā)展極迅速，最后導(dǎo)致失明。
4.麻疹新特點(diǎn)
我國(guó)實(shí)施計(jì)劃免疫后，麻疹發(fā)病率和病死率已明顯降低，麻疹大流行基本上得到控制。但由于人口流動(dòng)增加，部分兒童麻疹疫苗漏種或免疫失敗，加之初免后隨著年齡增長(zhǎng)而免疫力逐漸降低等原因，致使麻疹小規(guī)模流行時(shí)有發(fā)生，且表現(xiàn)出以下新特點(diǎn)。發(fā)病年齡后移過(guò)去麻疹發(fā)病多為5歲以下兒童，尤以1～2歲最多。現(xiàn)在患麻疹者大多是8個(gè)月以內(nèi)嬰兒和7歲以上學(xué)齡兒童，成人偶有發(fā)病。成人麻疹中毒癥狀較重，發(fā)熱多在39℃～40℃，有麻疹黏膜斑，半數(shù)患者皮疹有出血傾向，常伴有嗜睡等癥狀，但并發(fā)癥較少，預(yù)后良好。
輕型或非典型患者增多，皮疹以斑丘疹多見(jiàn)，亦可有皰疹、出血點(diǎn)樣皮疹等其他形態(tài)皮疹。而發(fā)熱、上呼吸道炎癥及全身中毒癥狀較輕，常無(wú)麻疹黏膜斑。出疹順序先從四肢出現(xiàn)，逐漸向胸背呈向心性發(fā)展。
麻疹以10月至次年2月為發(fā)病季節(jié)，普種麻疹疫苗后，發(fā)病季節(jié)后移至每年3～5月份。
少數(shù)人患第二次麻疹，多見(jiàn)于發(fā)生第一次麻疹后的兩年內(nèi)。由于第一次出疹時(shí)，年齡較小或病初注射了丙種球蛋白或其他原因，未能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠而持久的免疫力，因而遇麻疹野毒株時(shí)，便會(huì)再次感染發(fā)病。
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