心內科臨床常用的基礎知識

時間：2024-09-26 12:16:29 臨床執業醫師助理

心內科臨床常用的基礎知識

　　心內科疾病有哪些你知道嗎?心內科臨床治療的知識你了解嗎?下面是yjbys小編為大家帶來的心內科臨床常用的基礎知識，歡迎閱讀。

心內科臨床常用的基礎知識

　　心力衰竭

　　1.根據患者自覺活動能力，心功能分為四級，根據客觀輔助檢查來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級;心衰的基本病因是原發性心肌損害和心臟負荷過重，感染、心律失常、血容量增加、勞累或激動、治療不當及原有心臟病加重或并發他病均可誘發心衰;左心衰為肺循環淤血，右心衰為體循環淤血;心衰病人要區分收縮性和舒張性心衰;心室重構在心臟病患者發生心衰過程中有重要意義。

　　2.慢性心力衰竭中左心衰三個主要表現：呼吸困難、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困難最嚴重的表現，注意其與支氣管哮喘的區別。若患者咳粉紅色泡沫痰，則可判斷為心源性哮喘。右心衰三個主要表現：頸靜脈怒張、肝大、水腫;右心衰竭引起的水腫、腹水應與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內分泌疾病相鑒別。治療心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除誘因;增加心排血量減輕心臟負荷。ACEI劑及β受體阻滯劑的應用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心臟移植。

　　3.急性心力衰竭多指左心衰，表現為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺干啰音。急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系統疾病時禁用嗎*。

　　心律失常

　　1.竇性心律失常中注意病態竇房結綜合征。

　　2.房早一般無需治療;快速房顫可用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，慢性房顫分陣發性、持續性和永久性三類;陣發性室上速終止方法可用刺激迷走神經法，根治最好方法為射頻消融。

　　3.終止室速首選利多卡因，維拉帕米可治療特發性室速;提早出現寬大畸形QRS波是室性早搏的主要表現，治療藥物用普羅帕酮、美西律和胺碘酮的。

　　4.房室傳導阻滯分三度，Ⅰ度房室傳導阻滯PR間期大于0.20 s，Ⅰ和Ⅱ度無特殊治療，Ⅲ度心率過慢者可予阿托品，癥狀明顯者可安裝起搏器。

　　心臟驟停和心臟性猝死

　　心臟性猝死一定是心搏驟停，心搏驟停不全是心臟性猝死，心臟性猝死多數由冠心病及其并發癥所致，電除顫是復律有效的手段，掌握猝死急救CAB。

　　高血壓

　　1.高血壓診斷標準：血壓≥140/90 mmHg，高血壓分三級，降壓藥分六類，注意降壓藥物的選擇，降壓目標140/90mmHg以下。

　　2.注意惡性高血壓的臨床特點。

　　3.高血壓腦病是血壓升高出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特點。

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　1.冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。

　　2.缺血性心臟病包括冠狀動脈器質性和功能性改變冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。

　　3.冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產生心絞痛，胸痛性質常為壓迫性或緊縮性，持續時間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。

　　4.不穩定型心絞痛是除穩定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。

　　5.急性心肌梗死主要發病機制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波;無Q波心肌梗死是ST段普遍壓低;心肌酶學中CK-MB和LDH1特異性最高;心肌梗死診斷三要素;疼痛、心電圖和酶學改變，注意與心絞痛、急腹癥、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑒別;急性心梗并發乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發室壁瘤。

　　6.急性心肌梗死的治療措施包括監護和一般治療;解除癥狀常用罌*堿、哌替啶;溶栓成功判定指標;急診冠脈成形術室目前最積極有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級，Ⅰ級尚無明顯心力衰竭;Ⅱ級有左心衰竭;Ⅲ級有急性肺水腫;Ⅳ級心原性休克等血流動力學改變。

　　心臟瓣膜病

　　1.二尖瓣狹窄的表現為呼吸困難、咳嗽、咯血和聲音嘶啞;重要體征是舒張期隆隆樣雜音、開瓣音;X線為左房增大，心電圖示二尖瓣型P波，超聲心動是診斷二尖瓣狹窄最有價值的檢查;該病最多見并發癥是房顫，其次為急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰、感染性心內膜炎和肺部感染;治療中主要注意并發癥的處理，介入和手術是治療二尖瓣狹窄的有效方法，人工瓣膜置換術是最佳方法。

　　2.二尖瓣關閉不全病因分急性和慢性兩大類，臨床表現不甚典型，體征有左心室增大，心尖搏動向左下移動，最重要的是收縮期吹風樣雜音;超聲心動是二尖瓣關閉不全有意義的檢查;并發癥有心衰和感染性心內膜炎;心功能代償期無需治療，換瓣手術為最佳治療。

　　3.主動脈瓣狹窄的病因很多，但以風心病、先心病和老年退行性變多見，主要臨床表現為呼吸困難、心絞痛和暈厥;重要體征為收縮期噴射樣雜音，常伴震顫;超聲心動圖是診斷和判定狹窄程度的重要方法;并發癥有心律失常、心臟性猝死、感染性心內膜炎、體循環栓塞、心力衰竭和胃腸道出血;內科治療僅限于并發癥和對癥治療，介入手術治療是有效方法。

　　4.主動脈瓣關閉不全的病因以風濕性心臟病居首位，最重要體征為舒張期嘆氣樣雜音，其次脈壓增大，出現周圍血管征;超聲心動為之提供可靠征象;并發癥以感染性心內膜炎和室性心律失常常見;人工瓣膜置換術是有效治療方法。

　　感染性心內膜炎

　　1.感染性心內膜炎常見致病微生物，急性者主要為金黃色葡萄球菌;亞急性者主要為草綠色鏈球菌;該病基礎心臟病是二尖瓣和主動脈瓣關閉不全、室缺、動脈導管未閉和法洛四聯癥。

　　2.亞急性心內膜炎的發病與血流動力學因素、非細菌性血栓性心內膜炎、暫時性菌血癥和細菌感染性贅生物相關;臨床癥狀為發熱，體征為心臟雜音、貧血、脾大和周圍體征(淤點、指甲下線狀出血、Roth斑、Osler結節、Janeway損害)。

　　3.并發癥見于心臟、動脈栓塞、細菌性動脈瘤、轉移性膿腫、神經系統、腎臟。

　　4.血培養是診斷心內膜炎的最重要方法，但陽性率很低，超聲心動圖檢查對心內膜炎診斷有重要意義，注意診斷標準。

　　5.治療原則：早期用藥，劑量大、療程長、靜脈給藥。

　　6.臨床注意感染性心內膜炎的預防。

　　心肌疾病

　　1.注意心肌病的定義和分類，心肌病中以擴張型多見，其次為肥厚型。

　　2.擴張型心肌病臨床表現包括心臟擴大、心力衰竭、心律失常和栓塞;X線心影明顯增大，心胸比大于50%，肺淤血;超聲心動表現為“一大、二薄、三弱、四小”，具備上述條件即可診斷;鑒別診斷當與感染性心內膜炎、缺血性心肌病及某些心臟瓣膜病相鑒別;本病無特殊治療，只是對癥和對并發癥的治療，接受心臟移植的病人在增多。

　　3.肥厚型心肌病主要表現為頭暈、胸痛和心臟收縮期雜音，肥厚型心肌病心臟雜音隨某些藥物應用而發生變化，如使用β受體阻滯劑或取下蹲位雜音減輕，相反，如含服硝酸甘油或體力運動，雜音增強;超聲心動圖檢查為診斷提供可靠依據，對臨床或心電圖表現類似冠心病者，如患者較年輕，診斷冠心病依據不充分又不能用其他心臟病來解釋，則應想到本病的可能，結合輔助檢查及陽性家族史更有助于診斷，當與高心病、冠心病、先心病及主動脈瓣狹窄等相鑒別;選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。

　　4.心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，其組織學特征為心肌細胞的融解，間質水腫，炎細胞浸潤等;約半數患者于發病前1～3周有病毒感染前驅癥狀，即“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化系統癥狀，然后出現心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams-Stokes綜合征，體征有與發熱不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音及心力衰竭體征，重癥可出現心源性休克。總之，根據病史、臨床表現和實驗室檢查綜合判斷作出診斷。

　　心包疾病

　　1.急性心包炎的病因有風濕熱、結核、細菌感染、病毒感染、腫瘤及心肌梗死等。

　　2.纖維蛋白性心包炎主要表現為胸痛，心包摩擦音;滲出性心包炎主要表現為心界擴大，心臟壓塞征象。

　　3.心臟壓塞表現有頸靜脈怒張，血壓下降，奇脈，大量心包滲液征;處理分心包穿刺及對癥治療。

　　4.心包穿刺術指征是心臟壓塞和未能明確病因的滲液性心包炎;注意事項：嚴格掌握適應證;術前需進行心臟超聲檢查，確定液平面大小和部位;抽液量第一次不宜超過200 ml，以后增到每次300～500ml;術中、術后均應密切觀察呼吸、血壓、脈搏的變化。

　　休克

　　1.休克、有效循環血量的概念。

　　2.休克的病理變化主要為微循環收縮期，微循環擴張期，微循環衰竭期。

　　3.休克的特點是有效循環血量銳減，有效循環血量依賴于血容量、心搏出量及周圍血管張力三個因素。

　　4.休克的一般監測：①精神狀態;②肢體溫度、色澤;③血壓;④脈搏;⑤尿量。

　　5.尿量是觀察休克變化簡便而有效的指標，成人尿量要求>30ml/h，兒童>20 ml/h。

　　6.休克的特殊監測指標：①中心靜脈壓;②肺動脈楔壓;③心排出量和心臟指數;④動脈血氣分析;⑤動脈血乳酸值;⑥DIC實驗室指標。