2016臨床執業醫師技能考試教材變動
2016臨床執業醫師技能考試教材變動具體內容如下，請臨床執業醫師技能考試考生及時查看：
第二章病史采集的變動
P5：“這對順利完成病史采集是非常重要的”后面添加“問診結束時，以禮貌、友善、告慰的舉止結束問診”。
P13：“(2)體溫升高和變化情況，有無寒戰”后面添加“盜汗等”。再添加一條“(7)頭痛加重或緩解因素：體溫波動是否影響頭痛等”。
P15：刪除“4.其他臨床上一種多發生………如心絞痛相鑒別”。
P66：“顱內感染：各類病毒性、細菌性及真菌性腦炎、腦膜炎、腦膿腫”后面添加“寄生蟲病等”。
P67：表2-5的內容“2.”全部進行修改，修改為“2.全面性發作(通常兩側對稱，無局限)發作
(1) 強直或陣攣或強直陣攣(大發作)發作
(2) 強直發作
(3) 陣攣發作
(4) 失神發作：多見于兒童期。①典型失神發作：突然短暫的意識喪失，呈“呆立”、“愣神”狀，停止當時的活動，呼之不應，雙目瞪視不動。持續3-5秒，清醒后繼續發作前的活動;②不典型失神發作：意識障礙的發生和終止較典型失神者緩慢，伴有自動癥或肌張力的喪失
(5) 失張力發作：表現為肌張力的突然喪失，造成垂頸、張口、肢體下垂或全身跌倒，持續1-3秒。可伴有或無意識障礙“。
P68：刪除“其母親在懷孕期間及圍生期是否異常”。
P71：將“是否做過腦部后顱窩等CT、MR檢查”修改為“(4)神經系統：有無神經系統檢查異常，是否做過腦部后顱窩等CT、MR檢查”。
P72：刪除“天幕上局限病變……。肉芽腫)等”修改為“出血(腦內出血——高血壓性、血管畸形及硬膜外、硬膜下血腫、垂體卒中)，梗死(動脈阻塞——血栓、栓塞、靜脈阻塞)，腫瘤(原發性、轉移性)，閉合性顱腦外傷(腦內血腫、硬膜外或硬膜下血腫)，感染(腦膿腫、硬膜下積膿，腦寄生蟲病或肉芽腫)等。”
第五章輔助檢查
P139：“QRS時限大于0.12秒：V1導聯R波呈rSR型(M型);Ⅰ、aVl、V3～V6導聯S波粗頓。”修改為“V1導聯R波呈rSR'型(M型);QRS時限大于0.12秒;Ⅰ、aVL、V3～V6導聯S波粗頓。”
P152：“【下消化道鋇劑灌腸造影表現】……結腸袋消失。”修改為“
【下消化道鋇劑灌腸造影表現】結腸癌的鋇劑灌腸造影表現如下：
(1)增生型結腸癌：腔內充盈缺損，可有分葉，輪廓不規則，腫塊可侵犯一部分或大部分腸壁，致腸壁僵硬、結腸袋消失。如腫瘤較大，可使鋇劑通過受阻。
(2)浸潤型結腸癌：恒定的管腔狹窄，常只累及一小段腸管，狹窄可偏于一側或環繞整個腸壁，形成環狀狹窄。狹窄段輪廓可光滑亦可毛糙，腸壁僵硬，黏膜中斷。此型腫瘤極易造成結腸梗阻。
(3)潰瘍型結腸癌：腸腔腫塊內出現不規則龕影，周圍有寬窄不等的環堤，黏膜皺襞紊亂破壞。腸壁僵硬，結腸袋消失。“
P156：“接近平掃密度”后面添加“并低于正常肝實質密度”。
P159：“出血壞死型胰腺炎”修改為“急性重癥型胰腺炎”。
第六章病例分析
P232：“2.按癥狀和體征分為………同時出現”修改為“2.按癥狀和體征分為左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全，臨床上以肺循環淤血為特征。左心衰以體循環淤血為主要表現。患者左、右同時受損，左、右心衰同時出現時稱為全心衰。”
P235：刪除“但應該在病情穩定已無體液潴留后使用”，原先“常用劑量美托洛爾………作為初始劑量治療。”修改為“常用制劑美托洛爾6.25mg，每日2次;比索洛爾2.5mg，每日1次;卡維地洛6.25mg，每日2次作為初始劑量治療。”
P237：“2.冠心病①吸煙;②有心肌梗死病史;③心臟擴大。”修改為“2.冠心病①老年男性;②吸煙;③有心肌梗死病史;④心臟擴大;⑤發作性胸病。”
P242：“心率不超過100次/分為宜”修改為“心率不超過110次/分為宜”。
P263：刪除“舒張壓3000IU/L或持續增高，附件包塊大，包塊中見胎心搏動等)”修改為“2.病情有進展者(血β-hCG處于高水平，附件包塊大，包塊中見胎心搏動等)”。在“4.藥物治療有禁忌證者”后面添加“5.隨診不可靠者”。
P363：“盆腔炎性疾病多發生在性活躍期婦女”后面添加“高發年齡為15～25歲”。
P365;表6-9子宮頸癌的臨床分期(FIGO,2009)修改為如下表格
表6-9子宮頸癌的臨床分期(FIGO,2009)
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期別 Ⅰ期 I A I A1 I A2 I B I B1 I B2 Ⅱ期 ⅡA ⅡA1 ⅡA2 ⅡB Ⅲ期 ⅢA ⅢB Ⅳ期 ⅣA ⅣB |
腫瘤范圍 腫瘤局限于宮頸（擴展及宮體可以被忽略） 鏡下浸潤癌，間質浸潤深度<5mm,寬≤7mm 間質浸潤深度≤3mm. 寬度≤7mm 間質浸潤深度>3mm至<5mm，寬度≤7mm 臨床病灶局限于宮頸，或顯微鏡下病灶>IA 期 臨床病灶最大徑線≤4cm 臨床病灶最大徑線>4cm 癌灶已超出宮頸，但未達骨盆壁。或未達陰道下1／3 腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤 臨床可見癌灶最大直徑≤4cm 臨床可見癌灶最大直徑＞4cm 由明顯宮旁組織浸潤，但未達盆壁 腫瘤擴展至盆壁和（或）累及陰道已達下1/3，和（或）導致腎盂積水或腎無功能（非癌所致者除外） 腫瘤累及陰道下1/3，但未達盆壁 腫瘤浸潤宮旁，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者 腫瘤播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜及直腸黏膜 腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官 腫瘤遠處轉移 |
所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IB期
P368：“2.其他藥物米非司酮……副作用。”修改為“2.其他藥物米非司酮(mifepristone)，日量12.5mg口服，作為術前用藥或提前絕經使用。但不宜長期使用，因其拮抗孕激素后，子宮內膜長期受雌激素刺激，增加子宮內膜增生的風險。”
P370：“盡快行剖腹探查術”修改為“盡快手術治療”。
P378：“雄激素起效往往……。鈉水潴留等”修改為“雄激素起效往往服藥2～3個月后，療程一般不少于6個月，宜長程維持治療。不良反應有男性化作用、肝損害、肝內膽汁淤積、鈉水潴留等。還可輔助糖皮質激素短期應用，或與其他免疫抑制劑合用，療效不佳時，可選擇環孢素。”
P380：表6-10“Bcr/abl”修改為“BCR/ABL”。
P382：“稱為高白細胞性白血病”后面添加“超過10×109/l稱為白細胞增多性白血病”。
P388：“(1)巨核細胞數量……均正常”修改為“(1)巨核細胞數量正常或增加。(2)巨核細胞發育成熟障礙，幼稚型增加產板型巨核細胞減少。而粒系、紅系、單核系和淋巴系均正常。”
P390：“1.骨髓細胞學檢查”修改為“骨髓細胞學檢查”。
P404：“腦淀粉樣血管病、抗凝或溶栓治療等”修改為“腦淀粉樣血管病、抗凝或溶栓治療等為腦出血的少見原因”。“多有高血壓史。多在情緒激…。可有失語”修改為“多在情緒激動或活動中突然發病，發病后病情常于數分鐘達到高峰。
局限性定位表現：
1. 內囊-基底節區出血局限于殼核、外囊和帶狀核者稱為殼核出血，也稱外側型。出血局限于丘腦附近為丘腦出血也稱內側型。如出血擴大到內囊的內外兩側，則稱為內囊出血(混合型)殼核出血最常見，約占高血壓性腦出血病理的60%，系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致。常有病灶對側偏癱、偏深感覺缺失和同向性偏盲，還可出現雙眼向病灶側凝視，優勢半球受累可有失語“。添加一個小點”6.腦葉出血亦稱皮質下出血，老年人腦出血的病因常為高血壓動脈硬化或淀粉樣血管病;青壯年多由先天性腦動靜脈畸形或顱內動脈瘤所致。腦葉出血的神經功能缺損因出血部位不同而表現各異：額葉出血可出現前額痛，以血腫側位重，對側偏癱，雙眼向血腫側凝視，大小便失禁，意識障礙及癲癇;頂葉出血表現為對側偏身感覺缺失和對側視野忽略，對側同向偏盲或象限盲，輕微的偏癱和疾病感缺失;顳葉出血可造成對側1/4象限的視野缺失、精神癥狀，優勢半球可導致Wernicke失語，非優勢半球出血可有意識模糊和認知障礙;枕葉出現表現為血腫同側眼眶部疼痛和對側同向偏盲，可有短暫黑蒙和視物變形，有時有感覺缺失、書寫障礙等。“
P405：“5.急性期腦CT中間高密度病灶………壓力增高”，修改為“5.急性期腦CT見高密度病灶，周圍有少許水腫，可有占位效應和(或)腦組織移位”6.腰穿示腦脊液血性或血細胞增多和壓力增高。“
P405：“3.高血壓處理如血壓………不良反應”修改“3.高血壓處理若腦出血患者收縮壓在150～220mmHg，且不存在急性血壓治療禁忌證，則可考慮將收縮壓快速降至140mmHg.若腦出血患者收縮壓>220mmHg，可考慮包括持續靜脈滴注及連續血壓監測在內的積極降壓措施。但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產生的腦血流量下降，如因Cushing反應或中樞性原因引起異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。常用靜脈降壓藥物有尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等。常用口服降壓藥物有長效鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β1腎上腺素能受體阻斷劑等。
4.降顱壓治療腦出血后第2天即開始腦水腫，3～5天明顯，因而抗水腫、降低顱內壓是治療腦出血的重要措施。治療顱內壓增高常用的藥物可選20%甘露醇125～250ml，也可適量應用呋塞米，有條件時可選用白蛋白。應用這些藥物時，應注意控制出入水量，注意尿量、血鉀及心、腎功能。”
P407：“故考慮高血壓性腦出血。本病例不是腦血栓形成。”改為“顱腦CT表明左側丘腦高密度灶，故考慮高血壓性腦出血”。刪除兩處“這與本例完全不一樣”。
將“(五)治療原則1.絕對臥床………引流”修改為“(五)治療原則
1.告知病情，絕對臥床休息。維持生命體征穩定，保持大小便通暢，預防泌尿道和呼吸道感染，預防消化道應激性潰瘍出血。
2.低鹽飲食，加用降壓藥物控制血壓。
3.降顱壓20%甘露醇250ml，每6～8小時一次。
4.支持治療，保持水、電解質的平衡。
5.觀察病情如血腫的出血量增多、意識障礙等符合手術指征者行手術治療或引流。
6.急性期過后盡早進行肢體功能康復鍛煉。”
P408：“體象障礙和意識模糊狀態”修改為“體象障礙”
P409：“對卒中的危險因素預防性干預。最終達到挽救生命，降低病殘程度和預防復發”修改為“對可治性卒中的危險因素進行預防性干預。最終達到挽救生命，降低病殘程度和預防復發的目的”
P414：“(二)診斷依據1.定位診斷…。刺激性反應”。修改為“(二)診斷依據1.定位診斷腦蛛網膜下腔及腦室：劇烈頭疼、頸項疼痛，體檢發現頸項抵抗，顱腦CT表現為縱裂及側裂池高密度。
2.定性診斷用力后突然起病，CT顯示各腦溝高密度，支持蛛網膜下腔出血。”
P415：“四、急性硬膜外血腫
【基本知識】……急性硬膜外血腫“修改為”四、急性硬膜外血腫
【基本知識】
(一)概念發生于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫稱為硬膜血腫，占外傷性顱內血腫的20%～30%;在閉合性顱腦損傷中其發生率為2.5%～3.5%，僅次于硬膜下血腫。外傷性硬膜外血腫以特急性或急性多見，約占85%，亞急性血腫占11%，慢性者較少見，約占4%，一般為單發，多發者少見，但可合并其他類型的血腫，合并對沖部位硬膜下血腫多見。
(二)發病原因典型的急性硬膜外血腫對見于青壯年男性線性骨折患者，以額顳部和頂顳部最多。顱骨骨折致腦膜中動脈或其分支撕裂出血，于顱骨內板與硬膜之間形成血腫。若出血源于靜脈，硬腦膜靜脈或板障靜脈及靜脈竇，則病情發展稍緩，呈亞急性或慢性病程。
(三)發病機制出血來源：創傷性硬膜外血腫的來源主要見于以下血管的損傷，少數由于成分改變。①腦膜中動脈：該血管損傷引起出血最多見;②靜脈竇損傷：頭顱中線部位的骨折可引起上矢狀竇損傷，而枕部著力引起的線性骨折可損傷橫竇;③板障靜脈或導血管;④腦膜前動脈和篩動脈;⑤硬腦膜細小血管。“
(四)臨床表現
1.意識障礙由于原發性腦損傷程度不一，這類患者的意識變化有三種不同情況：①原發性腦損傷較輕，傷后無原發昏迷，至顱內血腫形成后，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類患者容易漏診;②原發性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類患者即所謂典型病例，容易診斷;③原發性腦損傷嚴重，傷后持續昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的征象常被原發性腦挫裂或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。
2.顱內壓增高隨著顱內壓增高，患者常有頭痛、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型表現，即Cushing反應，出現血壓升高、脈壓增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。
3.神經系統體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現神經受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區時，才有相應的陽性體征，應歸咎于原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉溝回疝時，患者則不僅有意識障礙加深、生命體征紊亂，同時將相繼出現患側瞳孔散大、對側肢體偏癱等典型征象。偶爾引起血腫發展急速，醫|學教育|網搜集整理造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則會引起不典型體征：對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即借助輔助檢查定位。“
P416：“【治療原則】1.非手術指征………中線結構移位>10mm.”修改為
“【治療原則】
1.非手術指征無進行性意識障礙和顱內壓增高的癥狀或經嚴密觀察上述癥狀已有好轉;幕上血腫體積2.7KPa(270mmH2O);④CT表現為血腫具有明顯的占位效應，血腫體積幕后>40ml，幕下>10ml，或中線結構移位>10mm或腦室腦池明顯受壓。“
P458：“④替比夫定(商品名素比伏)：每日一次，每次600mg.”后面添加“⑤替諾福韋：每日一次，每次300mg.”
P476：“2.婚育狀況第一胎足月產………發病可能”。修改為“2.婚育狀況第一胎足月產在35歲以上或40歲以上未孕女性、反復人工流產等因素均可增加乳腺癌的發病可能”。
“(二)病理類型
1. 非浸潤性癌包括導管內癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬早期，預后較好。
2. 早期浸潤性癌包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌，此型仍屬早期，預后較好。
3. 浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌。
4. 浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。“修改為”(二)病理類型
1.非浸潤性癌包括導管內癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬于早期，預后較好。
2.浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預后尚好。
3.浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、腺癌等。此型分化較低，預后較差“。
P476：“3.乳腺導管擴張癥………通常有效”。修改為“3.乳腺導管擴張癥(漿細胞性乳腺炎)是乳腺組織的無菌性炎癥，多數表現為乳房炎癥，病史較長，部分患者可觸及腫塊，需鑒別。”
P477：刪除“核心針穿刺活檢可以確診乳腺癌。”
P479：“1.腦出血………臨床表現”后面添加“頭顱CT可見出血灶”。“3.糖尿病并發癥………意識障礙等表現”后面添加“實驗室檢查可見血糖異常，電解質、滲透壓、血氣分析、尿酮體檢查可資鑒別。”
P480：6中的“可酌情采用物理降溫或藥物降溫，必要時可用冬眠療法;積極防治各類感染，合理應用抗生素”修改為“可酌情采用亞低溫療法，積極防治各類感染，合理應用抗生素。”
P483：“1.中暑多發生在空氣溫度高，空氣不流通的場所，年老體弱者好發。”修改為“1.中暑多發生在空氣溫度高，空氣不流通的場所，年老體弱者好發，表現為體溫升高，臟器功能受損。”刪除“頭顱CT可見出血灶。”
P484：“1.迅速清除毒物脫去被污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮膚，洗胃。”修改為“1.迅速清除毒物脫去被污染的衣物，用肥皂水清洗被污染的皮膚，予以洗胃、導瀉、灌腸。”
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